病例:女性，30岁，可查及不太明显的偏执，既往存在心境循环、强迫观念史，由家人送至你处接受治疗。因疑似强迫症（OCD）而接受抗抑郁药治疗后，患者开始出现妄想。

那么问题来了：该患者是否存在强迫症（OCD）与双相障碍（BD）的重叠？如果存在重叠，如何在治疗OCD的同时保证BD不会出现恶化？检索PubMed你会发现，从遗传学到患病率再到临床表现，诸多文章探讨了OCD与BD共病的问题。那么是否患者只是“运气不好”才同时罹患了两种疾病？抑或患者只是得了BD，并出现了类似于OCD的表现？

针对BD与OCD的共病问题，James Phelps发表了自己的观点与建议。作者称，共病BD及OCD的患者BD家族史阳性的比例更高，而OCD家族史阳性率更低，“这支持了多数BD-OCD‘共病’患者实际上仍是单纯BD患者的观点。”

这不仅仅是一个学术问题，对临床实践同样意义重大。如果确定与BD相重叠的OCD症状仍为BD的一部分，那么治疗就应集中于双相障碍，意味着“OCD”可能并不需要增用抗抑郁药即可缓解，而使用抗抑郁药可能加速双相循环，引发混合特质，甚至诱发精神病发作。

BD-OCD共病？

BD-OCD的重叠很普遍：15%-20%的BD患者同时也符合OCD的诊断标准。当二者同时被发现时，可相互影响：OCD症状可在抑郁期内恶化，而在躁狂期内改善（大多数情况下，并非绝对）。

重要的是，当二者重叠时，OCD症状通常呈周期性。一项研究显示，75%OCD-BD患者的OCD症状先恶化再减轻，而同样的周期性仅存在于3%的单一OCD患者中。

也就是说，若OCD患者的症状明显表现出反复恶化-减轻的趋势，且伴抑郁发作，则应在开始抗抑郁药治疗前考虑患者罹患双相障碍的可能性（当然，对于任何患者几乎均应充分考虑双相障碍的可能性——DSM中几乎没有疾病无需与双相障碍鉴别）。

如何治疗？

针对BD的治疗是否可缓解OCD症状？尽管并非所有患者都是如此，但答案总体上是肯定的。个案报告显示，一名双相II型快速循环患者的囤积症状对治疗应答不佳，而在降低SRIs剂量并联用拉莫三嗪和哌甲酯后症状有所改善。因此，当患者同时存在BD及OCD症状时，应先治疗BD，OCD症状有望随之缓解。

如果患者并未如预期中改善呢？那么应采取针对OCD的非药物治疗：认知行为疗法（CBT）的一种变体——暴露与反应阻止法（ERP）。事实上，ERP是每个OCD患者应最先尝试的治疗。ERP的疗效略优于抗抑郁药，且是长期治疗更好的选择，因为治疗停止后仍可持续发挥疗效。

然而，ERP并非触手可及：很少有CBT方面的专业人士标榜自己同时是ERP的专家。

美国心理协会网站有ERP相关的治疗手册，包括讲义、参考及培训治疗。其中一个针对患者编写的在线手册可作为实践指南，但针对治疗师的手册尚未得到随机试验支持。

并非独立疾病？

已有线索表明，OCD可能并非一种独立的共病症状，而是双相障碍的表现之一：首先如前文所述，双相患者的OCD呈周期性；其次，尽管尚无回顾，但基于我的经验，大多数双相相关OCD并无“典型”的强迫内容。事实上，典型的OCD内容包括：

▲  污染（细菌、脏污、粪便、化学物质）

▲  失控（想要做某事的冲动，脑海中的失控意象，言语失控，偷窃）

▲  伤害（需要对某些糟糕的事件负责，自己不够谨慎）

▲  完美（对称，精确，害怕忘记及丢东西，幸运数字，迷信等）

▲  意愿之外的性意象（被禁止的、不正当的性想法/冲动/意象）

▲  宗教（担心冒犯上帝及亵渎神明）

相比之下，BD患者的OCD症状通常不在上述之列。当患者的BD得到较好的控制时，“OCD”也往往完全消失。此外，即使是普通的轻躁狂症状，也可能看起来类似OCD症状，例如“对披头士第一次表演到最后一次表演的所有歌曲进行分类、组织、抄写歌词及下载。”

因此，应谨慎对待BD与OCD的共病：并非所有强迫表现都是OCD，而可能只是双相障碍的表现之一。作者再次强调，当两病同时出现时，先治疗BD。

信源：James Phelps. Bipolar Plus OCD: Which to Treat First? October 10, 2016. Psychiatric Times. （参考文献略）

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公司首席咨询师刘义林博士主要擅长抑郁症、焦虑症、恐惧症、强迫症的非药物疗法和婚姻情感、亲子沟通问题的心理疏导。

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