众所周知，强迫及相关障碍（OCRD）的治疗很有难度：无论是药物治疗还是心理治疗，起效往往很慢，且疗效常常难以令人满意。

导致OCRD不好治的因素有很多：

一百多年前人们就已经发现，包括强迫症（OCD）在内的OCRD往往属于「一辈子的病」。这意味着如果想通过治疗获得康复，第一个问题在于难以下手——这些症状很早之前就有，现在有，将来很可能还会有，发展到什么程度再开始治？还是再观察一下？相比而言，精神病性障碍及心境障碍则明朗很多。

OCRD症状五花八门，看似很有特点，但其实在一定程度上具有非特异性，很多时候与正常人仅仅是微妙的程度差异。Pierre Janet指出，所谓的「受迫下的激越」（forced agitations）是OCD的核心特征，而「强迫思维、冲动之类的词汇并不能很好地描述这一状况。」

OCRD患者常共病其他精神障碍；换言之，如果一个人的临床表现足以使其被诊断为OCRD，那么综合考虑这些症状，患者离双相障碍、抑郁症、环性心境、精神分裂症、冲动控制障碍、焦虑障碍、社交恐怖甚至孤独症谱系障碍（ASD）也并不遥远。

……

日前，Fineberg等采用了颇有新意和潜力的研究手段：从认知功能及神经回路的角度出发，对强迫相关神经活动进行了探讨（PMID 29036632）。他们的研究成果或许可以为我们提供一些治疗上的启发：

一、目前，调节突触前后的5-HT水平仍是精神药理学的核心策略之一。选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）是抑郁症、焦虑障碍及OCRD的首选治疗手段。基于现有证据，除了SSRIs之外，NE再摄取抑制剂、5-HT受体拮抗剂等其他药物治疗抑郁同样有效且证据一致；但对于强迫症而言，目前只有强效提升突触间隙5-HT水平的药物疗效相对可靠，且也有很多患者应答不佳。

在这一基础上，以下事实值得思考：基于神经生物学发现，运动抑制损害（impaired motor inhibition）是OCD的核心神经内表型，提示NE能而非5-HT能的神经调节作用，那么：

运动抑制损害是否为OCRD患者对SSRIs治疗无应答的高危因素？

临床筛查运动抑制损害，是否有助于提前发现那些可能对SSRIs治疗无应答的OCRD患者？

这些患者能否从双通道再摄取抑制剂，如SNRIs；或强效但非选择性的5-HT摄取抑制剂，如氯米帕明；甚至其他一些药物，如单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）治疗中获益？

二、OCRD患者常存在认知功能损害，影响功能转归及生活质量。值得注意的是，执行功能还可预测认知行为治疗针对儿童OCD患者的疗效。

那么，通过全面绘制OCRD患者认知功能的「图谱」，我们能否制定一套分层的治疗策略？在这一背景下，认知矫正治疗、认知训练及使用药物增强认知又将扮演怎样的角色？

三、一部分OCRDs患者可能从5-HT再摄取抑制剂与其他药物（如抗精神病药）的联合治疗中获益，尤其是部分应答及存在精神科共病者。例如，5-HT能传递实际上与激越及攻击行为显著相关；从这个意义上讲，SSRIs可能不足以治疗OCRD患者「受迫下的激越」症状，而联用抗惊厥剂，如丙戊酸盐、加巴喷丁及普瑞巴林之类可能有益。

那么，通过采用神经生物学手段探讨患者的神经回路及认知功能，我们能否及早发现哪些患者类似「激越」的特点更为鲜明，进而从联合治疗中获益，而非长时间执着于单药治疗？

四、针对OCRD症状的神经解剖学基础，以及神经心理内表型的了解，有助于我们研发和/或升级非药物治疗手段，尤其是快速经颅磁刺激、经颅直流电刺激及深部脑刺激。

总而言之，了解OCRD症状的神经认知功能及神经回路有助于改善个体化治疗。此外，这一领域的知识还有助于我们确立DSM-5相关诊断分类的效度，以及更好地理解OCRD与情感障碍之间显著的临床重叠。

文献索引：Sachs G, Erfurth A. Obsessive Compulsive and Related Disorders - From the Biological Basis to a Rational Pharmacological Treatment. Int J Neuropsychopharmacol. 2017 Oct 26. doi: 10.1093/ijnp/pyx101. [Epub ahead of print]

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