研究者计算出各种治疗手段相比于对照的疗效差异，涉及心理治疗、药物治疗及两者联合，以YBOCS得分变化的平均差表示；针对成人OCD，认知行为治疗、认知治疗及行为治疗的疗效相当；尽管间接比较中的数值更优，但氯米帕明相比于SSRIs并无统计学上的显著差异。

强迫症（OCD）是高收入国家第四常见的精神障碍，也是全世界第十大致残原因。目前推荐用于OCD治疗的药物主要为氯米帕明及SSRIs，而心理治疗特别是行为治疗（BT）或认知行为治疗（CBT）也得到了广泛的使用。此前的系统回顾多为药物与药物、药物与安慰剂疗效的比较，在单一分析中全面对比药物、心理治疗及其组合相对疗效的研究很少。

为进一步了解各种治疗手段的有效性，以指导临床决策，英国伦敦大学医院等机构的研究者开展了一项网络荟萃分析，旨在基于直接及间接数据同时比较OCD所有可用的治疗方法。研究于6月15日发表于《柳叶刀•精神病学》（IF 5.756）。

研究内容

研究人员系统检索了Cochrane Collaboration中2016年2月16日前发表的文献，筛选出有关成人OCD心理或药物治疗的随机对照研究，允许受试者存在除精神分裂症及双相障碍以外的其他合并症，并排除了专门针对难治性患者的研究。纳入分析的治疗方法需为现有指南推荐使用的药物或心理治疗。

研究者最终筛选出53篇文献（54项研究，n=6,652，时间范围为1980-2012年），研究者从中提取数据进行了网络meta分析。本次分析以YBOCS得分变化为主要转归，以治疗组与对照组得分的平均差表示。心理研究中，安慰剂为含非特异性成分的治疗，如一般压力管理或放松训练。

主要结果

图1 各种治疗方法对比网络图（Skapinakis P, et al. 2016）；红点大小与受试者数量成正比；连线粗细与直接对比次数成正比

相比于安慰剂：

▲ 行为治疗（BT）：平均差 -14.48（95%CI:-18.61~-10.23），11项研究，n=287；

▲ 认知治疗（CT）：平均差 -13.36（-18.40~-8.21），6项研究，n=172；

▲ 行为治疗（BT）+氯米帕明：平均差 -12.97（-19.18~-6.74），1项研究，n=31；

▲ 认知行为治疗（CBT）+氟伏沙明：平均差 -7.50（-13.89~-1.17），1项研究，n=6；

▲ 认知行为治疗（CBT）：平均差 -5.37（-9.10~-1.63），9项研究，n=231；

▲ 氯米帕明：平均差 -4.72（-6.85~-2.60），13项研究，n=831；

▲ 所有SSRIs：作为整体，平均差 -3.49（-5.12~-1.81），37项研究，n=3158；

尽管间接比较中的数值更优，但氯米帕明相比于SSRIs并无统计学上的显著优势（−1.23 [–3.41~ 0.94]）。

结果显示，心理治疗干预疗效优于药物；然而，这一结论存在明显缺陷：80%的心理治疗研究中，受试者同时在接受稳定剂量的抗抑郁药治疗。

结论

分析表明，很多药物及心理干预措施均对OCD有效，但在分析其相对有效性时存在相当大的不确定性及局限性。综合考虑所有证据，至少对于严重OCD，心理治疗与药物治疗相结合，可能比单一心理治疗更加有效。药物治疗方面，各种SSRIs疗效相当，并无证据显示某一种药优于其他。整体上看，氯米帕明相比于SSRIs的优势并无统计学意义，这也与先前一些分析的结果有所不同。

研究意外发现CBT疗效不如BT或CT，但在排除等待名单对照研究后，所有心理治疗效果无显著差异。此外，CT疗效证据大多从与BT对比的研究得出，其中多数未报告治疗意向分析，因此可能高估了CT或BT的效果。综合所有证据，研究者认为三种心理治疗疗效相当。

研究其他局限性包括：多数研究为短期研究、多数心理治疗研究允许同时接受抗抑郁药治疗、未区分药物的不同剂量、未考虑OCD不同症状维度。未来研究应尝试更明确地比较药物与单一心理治疗针对OCD的疗效。

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文献索引： Skapinakis P, et al. Pharmacological and psychotherapeutic interventions for management of obsessive-compulsive disorder in adults: a systematic review and network meta-analysis. The Lancet Psychiatry. 15 June 2016. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S2215-0366(16)30069-4

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