医脉通导读

一些患者可能主观体验到思维进程的某些异常，而这些表现可类似于强迫症。一旦这些强迫样症状出现较早，且个体同时存在神经生物学易感因素（如孤独症的某些特质），则有必要谨慎评估精神分裂症谱系障碍的可能性。

除了直接分析和鉴别强迫症状本身之外，医生还应澄清患者是否存在轻微精神病综合征（APS），分裂型人格特质，以及特质样的非精神病性主观体验异常（如自我障碍），以更好地鉴别精神分裂症谱系障碍及强迫症。

日前，台湾地区的研究者开展了一项基于人群的纵向队列研究，旨在探讨强迫症（OCD）与精神分裂症谱系障碍（SSD）的相关性。结果显示，强迫症诊断、男性、强迫症起病早于20岁、存在孤独症特质及使用抗精神病药均与日后罹患SSD显著相关。

结合遗传学发现，上述结果进一步确认了既往大型队列研究的发现，提示发育过程中出现的强迫症（尤其是同时存在其他指标，如孤独症特质等）可能是日后罹患精神分裂症风险升高的信号。

（背景阅读：哪些强迫症患者易「发展」为精神分裂症？）

自引入精神分裂症这一概念以来，强迫症与SSD患者强迫样症状的早期鉴别即成为关键的临床问题。事实上，早在二十世纪初，SSD患者的强迫症状已被广泛报告，催生了诸如「分裂-强迫障碍」或「伪强迫性精神分裂症」之类的术语。为了更好地进行鉴别，历史上曾有两个重要的概念：

▲ 真强迫思维：同时存在侵入性的、被感知为非理性的强迫思维及内在反强迫，自知力完好；

▲ 伪强迫思维：仅有强迫思维而无内在反强迫，内容常带有躯体变形、性或攻击色彩。

其中，真强迫思维与强迫症相关，而伪强迫思维则常见于SSD患者。此后，上述两个概念在诊断手册中逐渐被淡化，取而代之的是更宽泛的强迫思维及动作的定义。尤其是自DSM-IV问世以来，强迫症诊断标准「允许」患者缺乏自知力，即无法认识到强迫思维及冲动是过度或非理性的；与强迫症相关的现象学知识缺失，其诊断也变得令人捉摸不清。在当前强迫症的诊断标准之下，一些存在伪强迫思维的SSD患者也可能被归入强迫症，导致误诊。

今年发表的一项丹麦研究中，研究者纳入了来自一所强迫症及焦虑障碍专病门诊的42名强迫症患者，并评估了这些个体的终生SSD特征。结果显示，基于DSM-5，42名强迫症患者中有多达26人（62%）被诊断为SSD，其中精神分裂症6人，其他非情感性精神病性障碍6人，分裂型人格障碍14人。

值得注意的是，相比于真正的强迫症患者，这一亚组存在很高水平的异常主观体验（如自我障碍）。作为一类特质样的非精神病性主观体验异常，自我障碍被视为SSD的易感表型，在遗传层面上也提示SSD高风险。因此，针对因强迫症状就诊的患者，评估自我障碍或应作为重要的鉴别诊断手段。

文章开头的研究还发现，20岁之前起病的强迫症与SSD风险的升高纵向相关，而这一风险随着时间的推移逐渐降低；换言之，20岁之前强迫症起病后不久，个体罹患精神病性障碍的风险达到高峰，此后风险则逐渐下降。这一现象也与Ebel等提出的精神病理学进展顺序（psychopathological transition sequences）一致，即个体首先出现基础的体验异常，尤其是主观感知到的思维进程异常（如思维阻塞，思维插入等），此后逐渐发展为终末期的精神病性症状。

例如，有研究者指出，个体可先出现非精神病性的体验，随后经过一系列严重度的变化，最终发展为言语性幻听。具体而言，这一过程包括思维过程的基础紊乱（如思维被干扰、思维阻塞、思维迫促、强迫样持续言语），进展性加重的人格解体伴逐渐增强的思维空间化及异化体验，和/或内在对话的自动化（如反复出现的内在「自我指导」、「自我评论」和/或「自我对话」逐渐浑浊化、自动化及具有干扰性），自我界限丧失，最终进展为成「无所不能、无所不知」的外部声音和/或「内外不分」（transitivistic）的体验。

因此，除了早期前驱期/临床高危状态向精神病进展的路径之外，医生还应了解以下可能性，即一些患者可能感觉到或承认存在思维进程的某些异常，而这些表现可类似于强迫症的表现，如带有侵入性质。一旦强迫症状出现较早，且同时存在神经生物学易感因素，则尤其有必要针对这些患者谨慎评估SSD特征，以实现早期诊断。

除了直接分析和鉴别强迫症状本身性质之外，医生还应澄清患者是否存在轻微精神病综合征（APS），分裂型人格特质，以及特质样的非精神病性主观体验异常（如自我障碍），以更好地鉴别诊断。

8个强迫症状条目

强迫观念

▲ 你是否控制不住地担心，由于你忘记做某些重要的事情（如锁门、关火炉、拉电闸等），导致一些糟糕的事情将要发生？（病理性怀疑）

▲ 你是否控制不住地担心，你的言行可能过于暴力，而这并非你的本意？（攻击性）

▲ 你是否控制不住地担心肮脏、细菌或某些化学物质？（污染）

强迫行为

▲ 你是否控制不住地、过度地核对或重复某些事物？（核对）

▲ 是否存在一些事情，你感到必须一遍又一遍地去做，即便你明知这样会影响其他事情的完成？（重复）

▲ 是否存在一些事情，你感到必须一遍又一遍地去做，每天至少半个小时，而你想停止而做不到？（重复）

▲ 你是否控制不住地、过度地清洗你自己或身边的某些物件？（清洁）

▲ 你是否控制不住地、过度地计数？（计数）

文献索引：M. Poletti and A. Raballo,  Schizophrenia Research, https://doi.org/10.1016/j.schres.2019.08.014

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