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【指南解读】中国强迫症防治指南2016解读：心理治疗
王振张海音 / 2021-09-17

文章来源：中华精神科杂志, 2017,50(04): 253-256

作者：王振张海音

随着学界对强迫症研究的不断深入，强迫症在精神疾病中的归属也不断变更。DSM-5中强迫症与躯体变形障碍、拔毛症、囤积障碍和抓痕（皮肤搔抓）障碍等疾病共同归属于一个新的分类"强迫及相关障碍"。结合近年来不断涌现的强迫症治疗的新证据及东方特有的文化背景，中华医学会精神医学分会发布的第1版《中国强迫症防治指南》[1,2]（以下简称《指南》）中将心理治疗置于与药物治疗并重的一线治疗地位，并介绍了基于东方文化的心理治疗方法。我们主要就《指南》中强迫症心理治疗部分进行解读。

一、暴露与反应预防（exposure and response prevention, ERP）与包含行为实验（behavioural experiments）成分的认知治疗

目前以ERP为主要组成部分的认知行为治疗（cognitive behavior therapy, CBT）仍然获得了最多的证据支持，因此《指南》中将其作为治疗强迫症的一线心理治疗方法（1/A）。此外，《指南》中特别注明将纳入行为实验成分的认知治疗也作为强迫症一线心理治疗方法（1/A）。

1．适用范围：

《指南》中推荐符合下列条件的患者可将心理治疗作为首选治疗：（1）症状较轻；（2）不伴发严重抑郁、焦虑；（3）患者个人偏向不愿接受药物治疗或因躯体因素等原因无法采用药物治疗；（4）虽然症状严重但治疗依从性高，能规律完成家庭作业。同时也需考虑患者当地医疗机构是否可提供及时的心理治疗。《指南》建议个体化地设置ERP的治疗次数及时长。一般推荐频率为每周至少1次[3]，每次90~120 min[4]，共13~20次。如果治疗有效，维持治疗3~6个月[2]，较严重患者可能需要更长时间和(或)更多次数的治疗。与2007版美国精神病学会(American Psychiatric Association，APA)指南相比，目前已有更充足的证据支持，对于SSRIs药物治疗中部分获益的患者，在采用药物治疗基础上增加ERP可达良好的增效作用。此外，目前已有充足证据表明，包含行为实验成分的认知治疗对治疗强迫症有效[5,6,7]。尽管《指南》中未特别注明，但在临床应用中因暴露项目设计困难，ERP主要被应用于具有外显行为的患者，而不推荐用于单纯以强迫思维为临床表现的患者。对于缺乏强迫行为的患者，基于临床应用的可操作性，2014年加拿大强迫症临床指南中建议使用倾向认知干预而非ERP治疗[8]。

2．疗效影响因素：

ERP包括暴露及反应预防两部分，暴露意味着患者必须故意面对那些能引起强迫观念、痛苦并激发强迫行为的场景；反应预防意味着患者不能做任何强迫行为来减少强迫观念带来的痛苦、担忧或焦虑。ERP旨在让患者体验强迫思维引起的焦虑可在不履行强迫行为的情况下自行缓解，并通过现实检验纠正歪曲的认知，从而达到治疗目的。ERP作为一线心理治疗方法，如何被正确运用于临床至关重要，以下为《指南》中提及的关于影响ERP疗效因素的解读。

（1）暴露程度：充分暴露并引起充分焦虑感受是有效治疗的前提。《指南》中建议患者使用主观不适单位（Subject Units of Distress Scale，SUDs）自评痛苦感受（0分为没有痛苦，100分为极度痛苦），并与治疗师一同制定暴露清单，建议清单中包含所有症状的暴露项目，按SUDs评分由低到高逐级暴露，SUDs分较低的项目可不纳入清单。根据Foa等[9]制定的治疗手册，一般建议取SUDs分值中间的项目为治疗起点，即如果最高的项目SUDs值是80分，治疗则从SUDs分值40分的项目开始。在前一项SUDs分值下降50%时可进入到下一个项目的训练。需要注意的是，ERP治疗中需要包含一些"矫枉过正"的而普通人不会做的项目作为最高等级的暴露项目（如坐在洗手间吃饭），这些项目看似匪夷所思，但对患者回归正常生活十分必要。

然而，标准化的ERP虽然疗效较好，但因过程严苛而脱落率较高。近年来，为提高患者治疗依从性，有研究者提出将"恰当"的"安全行为"(safety behavior)谨慎地加入ERP治疗。《指南》未就这部分进展进行阐述。所谓"安全行为"旨在降低焦虑情绪的行为，如因怕脏而进行的擦洗。"安全行为"因与ERP理论相矛盾而颇受争议。2016年有研究者将"安全行为"划分为患者习惯性使用的强迫行为（routinely used safety behavior, RU）及患者从未使用过但能缓解其焦虑情绪的行为（如用毛线手套代替橡胶手套接触污物）(never-used safety behavior, NU)，发现与标准化ERP及RU的患者相比，在ERP中采用NU的患者治疗有效率及依从性更高[10]。但该研究样本较小，仍需更大样本的临床研究以证实"安全行为"是否能为ERP治疗带来益处。

（2）真实暴露和想象暴露：基于临床中相当一部分患者对终止强迫行为存在灾难化的恐惧，《指南》中推荐使用想象暴露模拟灾难化的场景或真实暴露中不易实现的场景（如小偷进屋行窃，煤气泄漏房屋着火等）。但需要注意的是，由于缺乏真实刺激，想象暴露很难引起如真实暴露那样的强烈不适，在能够使用真实暴露的情况下用想象暴露替代可能会使疗效降低。与2007版APA指南一致，《指南》基于来自大样本的Meta分析结果[11]，推荐联合使用真实及想象暴露（如当患者真实接触马桶坐垫时想象可能因此得病）（1/A）[12]。

（3）是否合用认知治疗：目前有关认知治疗的研究大多涉及其他元素，如《指南》循证医学部分提及的认知治疗大多包含行为实验元素。由于证据有限，《指南》中未推荐在治疗中一线使用单纯的认知治疗。那么，在ERP治疗同时加入认知治疗是否可增加疗效，《指南》中罗列的循证依据及最近的一项Meta分析基本支持两者合并使用并不增加疗效[13]。临床ERP治疗过程中，治疗师可能根据治疗需要而运用一些认知技术帮助患者进行现实检验并重建认知，但目前没有充分证据支持在每次治疗时加入长时间的认知治疗可使患者获益。

（4）纳入共同生活者：强迫症患者与家人存在特殊互动模式，其共同生活者常被迫或主动地成为患者的"代理人"，为其反复提供安全保证、代替患者完成强迫动作或帮助患者回避诱发强迫症状的场景。患者的家庭成员对其强迫症状的容纳程度直接影响症状严重程度[14,15]，甚至强化患者的强迫行为，且对CBT产生重要影响[16]。将家庭成员共同纳入治疗，在儿童强迫症中较为常见，因此与成人相比，关于儿童治疗的研究证据更为充分。《指南》中推荐将患者的共同生活者（尤其是儿童的照料者）一同纳入治疗（1/A），对其进行行为干预，避免其过度迎合或对抗患者的强迫症状，引导患者的家庭成员使用正确方式帮助患者。

（5）纳入动机治疗：动机治疗最早被应用于戒毒治疗中，目前《指南》中建议将动机治疗作为强迫症CBT的一部分（2/B）。虽然在标准化的ERP治疗中也包括心理教育环节，但这不等同于动机治疗。动机治疗中的动机激发技术贯穿于治疗始终，尤其是在阻抗发生时，治疗师需要启发患者思考改变的好处和坏处，以患者为中心引导其发现目前的行为与自己希望达到的目标、实现的梦想之间的差距，帮助患者激发出真正想改变现状的动机[17]。

3．ERP的开展形式：

早期的强迫症ERP治疗以面对面的个体治疗方式为主，这就需要大量的治疗师，但我国精神科医生/心理治疗师严重不足，且我国地域广阔，医疗资源分布尚不均匀，一些偏远地区的精神医疗资源可能更为不足。近年来，除了面对面的个体治疗外，研究者尝试推出了其他形式的ERP治疗以使更多的患者获得及时、便捷的治疗，其中主要包括团体治疗及基于网络或电话为媒介的治疗。

目前已有充分的研究结果支持团体CBT的有效性，且与个体治疗之间各有优势，在疗效上不具备明显差异[13]，《指南》中推荐在治疗师不足或治疗需求大的地区，优选团体CBT（1/A）。借助网络或电话等通讯工具的CBT，目前尚未在我国广泛开展。现有证据支持此类治疗能改善患者强迫症状，但证据更倾向于支持有治疗师参与的CBT，因此《指南》中仍推荐在条件允许的情况下首选治疗师指导下的面谈式CBT(1/A)。需要补充的是，有研究提示患者在2次面谈式CBT间隙对治疗的依从性将直接影响治疗效果[18]。在面谈治疗间歇期加入电话或网络CBT可能在未来会成为提高患者面谈式CBT治疗依从性的重要手段之一，以此协助患者完成ERP家庭作业或为患者提供面谈间歇期的治疗辅助。

二、其他心理治疗

关于《指南》中罗列的其他心理治疗手段，当前研究证据均不足以给出确切的疗效证据及适用人群。因此，《指南》中引用了英国精神病学家Jeremy Holmes的观点，精神分析治疗或动力性心理治疗缺少实证依据，但缺少证据绝不等同于无效。该观点同样也适用于基于东方文化的心理治疗方法，这些治疗方法均未采用严格标准的手册化治疗方案对强迫症进行随机对照研究。

1．第3代CBT：

第3代CBT与传统CBT力图改变异常行为不同，其主要强调以接纳的态度面对症状及内心体验，近年来被越来越多的治疗师尝试运用于强迫症的治疗。《指南》中概述了接纳与承诺疗法（acceptance and commitment therapy，ACT）及正念认知治疗（mindfulness-based cognitive therapy，MBCT）。ACT及MBCT主张提高患者面对负性事件的心理调适能力，而不是将重点聚焦在消除症状上，以求患者与强迫思维/行为及焦虑感受"和平共处"，提高生活质量。第3代CBT近年来才开始在强迫症中应用，与ERP相比，该治疗方式较为温和更易被患者接受。但现有研究的证据级别较低，疗效尚不足以明确，因此《指南》中仅将其推荐用于希望接受心理治疗但无法耐受ERP的患者（3/C）。

《指南》中罗列的循证依据中未包括2015年发表的一项随机对照研究，该研究将强迫症患者分为3组，即ACT治疗组、SSRIs类药物治疗组及ACT联合SSRIs药物治疗组，结果显示与药物治疗相比，ACT治疗及联合治疗更有效地缓解患者的强迫症状，而ACT治疗与联合治疗间的疗效无明显差异[19]。上述证据进一步提示ACT在强迫症临床治疗领域的良好应用前景。

2．动力性心理治疗：

弗洛伊德认为强迫症的根源为"肛欲期"发生的创伤事件，"肛欲期"的儿童具有全能幻想，常认为仅通过想一件事就可以让这件事情发生。正是基于这样的基础，退行至"肛欲期"的强迫症患者才会灾难化地看待自己的攻击性、抑或叛逆的想法。动力性心理治疗重视挖掘患者的童年经历，运用自由联想、解释移情与反移情及处理阻抗等技术，帮助患者更深入地了解症状出现的意义，并逐渐建立新的行为模式，可能有利于解决症状相关的人际关系问题。有关强迫症的动力性心理治疗效果的随机对照研究尚缺乏，目前的循证依据主要来自案例报道[20,21,22,23,24]，因此《指南》中未将其列为首选的心理治疗方式（3/C）。