这张调查表的目的是为了对你的生活经历和背景获得全面地了解。请你尽可能完整和准确地回答这些问题，这将有利于制定一个适合于你的特定需求的咨询方案。当你填完了之后，或者在预约时间，请交回此表。此表和咨询档案同样将受到高度保密。

请完整填写以下内容：

姓名： 性别： 日期： 年 月 日

地址：

电话号码：（座机） （手机）

出生年月日： 年 月 日 年龄： 岁 职业：

你现在同谁一起生活？（列举是那些人）

你居住在哪里？ 家庭住宅□ 旅馆□ 宿舍□ 公寓□ 其他□

重要关系状况（勾出一个）

单身□ 订婚□ 已婚□ 分居□ 离婚□ 再婚□ 托付关系□ 寡居□

如果已婚，丈夫的（或者妻子的）姓名、年龄、职业是什么？

姓名： 年龄： 岁 职业：

1、 宗教和/或精神信仰在你生活中所扮演的角色：

A、童年时：

B、成年后：

2、 临床情况

A、用你自己的话陈述你的主要问题的性质，以及问题存在多长时间了：

B、简要陈述你的主要问题的发展经过（从发作到现在）：

C、以下列等级检查你病情的严重情况：
轻度不适□ 中度严重□ 非常严重□ 极其严重□ 全部丧失能力□

D、就你目前的病情，你以前在哪里治疗过或咨询过？

E、你在采用药物治疗吗？如果是，那么是什么、用了多少、结果如何？

3、 个人资料

A、出生地：

B、怀孕期间母亲的情况（据你所知）

C、标出符合你的童年期情况的下列任何情形：
夜惊□ 吸拇指□ 恐惧□ 尿床□ 咬指甲□ 快乐的童年□
梦游□ 口吃□ 不快乐的童年□ 任何其他情况：

D、童年期健康吗？
列举所患过的疾病：

E、青春期健康吗？
列举所患过的疾病：

F、你的身高： 厘米 你的体重： 公斤

G、做过外科手术吗？（请列举并且给出手术时的年龄）

H、是否发生过什么意外事故：

I、列举5项你最担心的事情：
1、
2、
3、
4、

5、

J、在下列任何符合你的情况下打勾：
头痛□ 头晕□ 晕厥发作□ 心悸□ 腹部不适□ 焦虑□ 疲劳□
肠功能紊乱□ 食欲低下□ 愤怒□ 服镇静药□ 失眠□ 恶梦□
感到惊恐□ 酒精中毒□ 沮丧□ 自杀意念□ 震颤□ 不能放松□
性问题□ 过敏性反应□ 不喜欢周末和假期□ 雄心勃勃□ 自卑感□
羞于见人□ 不能交朋友□ 不能做决定□ 不能坚持一项工作□
记忆问题□ 家庭条件差□ 财务问题□ 孤独□ 难以愉快□
过度出汗□ 经常使用阿司匹林或止痛药□ 注意力难以集中□
请在这里列举其他的问题或者困难：

K、在下列任何适用于你的词后的□内打勾：
无价值□、无用□、一个无名小卒□、生活空虚□
不适当□、愚蠢□、不能胜任□、天真□、不能正确完成任何事情□
内疚□、邪恶□、有道德问题□、恐怖想法□、敌对□、充满仇恨□
焦虑□、激动不安□、胆怯□、谦逊□、惊恐□、好斗□
丑陋□、残废□、不引人注目□、令人厌恶□
沮丧□、孤单□、不被喜欢□、被误解□、厌烦□、不安宁□
困惑□、不自信□、矛盾□、充满悔意□
有意义□、同情□、聪明□、有吸引力□、自信□、考虑周到□
请列举任何其他的词：

L、目前的兴趣、爱好和活动：

M、你业余时间大多做什么？

N、你的学业最后达到什么程度？

O、学习能力：优势和弱势

P、你曾被欺负或者被过分地取笑过吗？

Q、你喜欢交朋友吗？ 保持交往吗？

4、 职业资料

A、你现在做何种工作？

B、列举以前的工作：

C、你对目前的工作满意吗？（如果不是，在什么方面不满意？）

D、你的收入是多少？月 元 你的生活花费是多少？月 元

E、抱负/目标
过去：

现在：

未来：

5、 性信息

A、你父母对性的态度（例如，家里是否有性教育或者有关的讨论？）

B、你最初的性知识是何时以及如何获得的？

C、你什么时候第一次意识到自己的性冲动？

D、你曾体验过因为性或手淫而带来的焦虑或者负罪感吗？如果有，请解释。

E、请列举关于你第一次或者随后的性体验的有关细节。

F、你对目前的性生活满意吗？（如果不，请解释。）

G、提供任何重要的异性恋（和/或者同性恋）反映的相关信息。

H、你以某种方式控制性欲吗？

6、 月经史

第一次来月经的年龄是多大？ 岁
你有这方面的知识，还是对其到来感到震惊？
有规律吗？ 持续时间： 天
你感到疼痛吗？ 上次的日期： 月 日至 月 日
你的月经周期影响你的心情吗？

7、 婚姻史
订婚之前你认识你的配偶多久？
你结婚多长时间了？
丈夫或妻子的年龄： 岁 丈夫或妻子的职业：
A、描述你的丈夫或者妻子的人格特点（用你自己的话）

B、在哪些方面相互适应？

C、在哪些方面相互不适应？

D、你和你的姻亲们怎样相处？（包括配偶的兄弟姐妹）

你有多少个孩子？
请列举他们的性别和年龄：

E、你的孩子中有谁存在特别问题吗？

F、有无流产或堕胎的历史？ 有□ 无□

G、如果之前有过婚姻，请对其做出评论并提供简要细节。

8、 家庭资料

父亲姓名： 年龄： 职业： 电话：

母亲姓名： 年龄： 职业： 电话：
A、父亲：健在还是已故？已故□，健在□。 如果已故，在他去世时你的年龄是 岁。
死亡原因：
如果健在，父亲现在的年龄是 岁，职业： 健康状况：

B、母亲：健在还是已故？已故□，健在□。 如果已故，在她去世时你的年龄是 岁。
死亡原因：
如果健在，母亲现在的年龄是 岁，职业： 健康状况：
C、兄弟姐妹：兄弟姐妹的人数和年龄

D、与兄弟姐妹的关系：
过去：
现在：

E、描述你父亲的人格以及他对你的态度（过去和现在）：

F、描述你母亲的人格以及他对你的态度（过去和现在）：

G、作为一个孩子，你的父亲曾用什么方式惩罚过你？

H、你对家庭气氛有何种印象（指你的原生家庭，包括父母之间以及父母和孩子之间的包容性）。

I、你信任你的父母吗？

J、你的父母理解你吗？

K、从根本上说，你感觉到父母对你的爱和尊重吗？

如果你有继父母，父母再婚时你有多大？ 岁。

L、描述你的宗教信仰情况：

M、如果你不是被你的父母抚养，谁抚养的你，在哪几年之间抚养过你？

N、曾有人（父母、亲戚、朋友）干涉过你的婚姻、职业等方面吗？

O、谁是你生活中最重要的人？

P、你的家庭成员中有没有人曾酒精中毒、癫痫或者被认为有“精神障碍”？

Q、其他家庭成员是否曾患过有关疾病？

R、愿意叙述以前没有提及的可怕或者痛苦的经历吗？

S、你希望通过咨询达到什么目的，你对咨询期盼了多久？

T、列举任何使你感到平静或者放松的情景。

U、你曾失去控制吗？（例如发脾气、哭泣或者攻击）如果是这样的话，请描述。

V、请增加此调查表没有涉及的，但又对心理保健师了解和帮助你有用的信息。

9、 自我描述（请完成如下内容）
A、我是一个 的人。
B、我的一生是 。
C、在我还是一个孩子的时候， 。
D、我感到骄傲的事情之一是 。
E、我难以承认 。
F、我不能原谅的事情之一是 。
G、我感到内疚的事情之一是 。
H、如果我不必担心我的形象 。
I、人们伤害我的方式之一是 。
J、母亲总是 。
K、我需要从母亲那里得到但又没有得到的是 。
L、父亲总是 。
M、我需要从父亲那里得到但又没有得到的是 。
N、如果我不害怕成为我自己，我可能会 。
O、我感到生气的事情之一是 。
P、我需要但又从未从一个女人（男人）那里得到的是 。
Q、长大的坏处是 。
R、我本可以帮助自己但又没有采取的方法之一是 。

10、A、哪些是你目前想改变的行为？

B、你希望改变哪些感受（例如，增加或者减少）

C、哪些感受对你来说特别地：
1、令人愉快？

2、令人不愉快？

D、描述一幅非常令人愉快的幻想场面。

E、描述一幅非常令人不愉快的幻想场面。

F、你认为你最不理性的想法或者观点是什么？

G、描述何种人际关系能给你带来：

1、 快乐

2、 悲痛

H、简而言之，你对心理咨询有什么看法？

11、在调查表的空白处及边缘处，写出你对下列人员的简短描述：

A、你自己

B、 你的配偶（如果已婚）

C、 你最好的朋友

D、不喜欢你的人

12、自我评估你擅长的和不擅长的方面：

我擅长：1）、 2）、 3）、 4）、 5）、

不擅长：1）、 2）、 3）、 4）、 5）、

13、我的主要优缺点：

我的三大优点：1）、 2）、 3）、

我的三大缺点：1）、 2）、 3）、

14、I、My、Me自我描述：

I，别人眼里的我：

My，内心里的我：

Me，理想中的我：

15、填写本调查表开始时间 月 日 时，完成时间 月 日 时。