马宏伟 译

刘兴会 校

四川大学华西第二医院

个体化治疗方法

心理治疗

对普通人群的神经成像研究显示，通过心理治疗改善情绪调节，前扣带回/旁扣带回和脑岛区域的激活显著减少133。人际和认知行为心理治疗在围产期抑郁症治疗中的疗效已经得到了广泛的回顾134-135，一些meta分析报道了心理治疗在围产期人群中的有效性与在普通人群中的有效性相似7,136-137。

在推荐对围产期抑郁症进行心理治疗时，最近关于心理治疗反应的研究显示了考虑患者特征的重要性，如依恋类型、人格因素、社会压力源和支持，以及创伤史（图1）。围产期患者心理治疗的选择应评估和权衡具体症状的显著性和人际因素。不是所有的心理疗法对每个患者都有效。例如，在一般人群研究中发现合并有焦虑障碍的抑郁症患者对人际心理疗法的治疗反应降低138；因此，这些患者最好接受为焦虑和抑郁量身定制的CBT。

PTSD是围产期抑郁的一个重要亚群，围产期抑郁症合并PTSD的患者可通过个体化治疗获益，如人际心理治疗126。此外，双相情感障碍是产后情绪障碍的独立危险因素139。虽然双相情感障碍的主要治疗方法是药物，但人际和社会节律疗法可能是有益的辅助治疗140。没有已发表的研究评估了这种疗法在孕妇中的效用，但一个随机试验正在进行中(clinicaltrials.gov, NCT02402738)。未来关于围产期抑郁症的研究应针对确定的亚群和合并的疾病，并评估对非妊娠患者的干预措施是否能提高围产期人群的治疗效果。

团体支持干预可能对围产期抑郁症特别有帮助。最近的一项meta分析囊括了7项RCT，纳入了869例参与产后抑郁症的团体支持治疗的患者，结果表明，这种干预方式比常规治疗更有效，标准化平均差异为-0.59（-0.98~-0.21；P=0.002）。在7项共纳入301例参与者的随机对照试验中，同伴支持和组间CBT在效应规模上具有可比较性，标准化平均差异为0.10（-0.20~0.39；P=0.53）141。这些干预措施可能有助于产后妇女克服常见的挑战，包括婴儿的睡眠和喂养常规、婚姻和家庭关系，以及一般的家庭矛盾。

新的远程干预技术

传统的心理治疗是时间密集、劳动密集且昂贵的，需要训练有素的专家花很多小时进行一对一的治疗。费用和时间问题是接受治疗的常见障碍，对正在抚养小孩的妇女来说更是如此。认识到这一点，便有了开发技术辅助方法的热潮，将心理治疗的好处传递给围产期妇女，同时减轻成本、时间和旅行的问题。

训练有素的治疗师参与远程形式治疗包括从完全自动化的治疗到传统的一对一远程治疗。介于两者之间的是将自动提供的信息或技术与不同数量的治疗师和/或同伴支持结合起来的形式。自动化形式最适合高度结构化和手册化的治疗。远程提供传统的个人心理治疗可以适应大多数治疗方式，但在成本或时间灵活性方面没有提供明显的改善，而且不是面对面接触。然而，远程干预可以节省患者前往治疗师办公室的大量时间，并让患者免于将婴儿独自留在家里或带到公共场所。远程干预对于多胎妊娠的产后妇女可能是一个重要的个体化治疗方法，可以减少后勤方面的制约因素。研究发现，多胎妊娠女性患产后抑郁症的风险高于单胎妊娠女性；然而，迄今为止，没有研究关注传统心理疗法在这一人群中的疗效。在第一项调查多胎父母独特的心理健康偏好的研究中，241名父母完成了一项关于治疗偏好和障碍的在线调查，其中53%表示对某种形式的远程技术治疗感兴趣142。

基于互联网的行为激活

在最早发表的一项基于互联网的干预研究中，一项随机对照试验将910例产后抑郁症妇女（EPDS>12分）随机分配到一个互联网提供的产后抑郁症行为激活项目和常规治疗中116。该干预包括每周11次的会议，包括多媒体教育演示和家庭作业练习，并提供在线聊天室的访问，以获得同伴的支持。尽管只有38%（343/910）的参与者完成了15周的结果评估，与常规治疗组（91/162）相比，干预组中持续超过抑郁症截断分值（66/181）的女性更少。这项研究的缺点是高样本退出率，但结果表明这类的干预措施可以带来好处，但还需要进一步的研究。

基于计算机和互联网的CBT

最近一项meta分析纳入了8项关于治疗师支持的、基于网络的产后妇女CBT研究53。干预措施包括6到12个疗程的结合了经典的CBT方法，如认知重建和行为激活，以及心理教育、育儿准备和产后育儿重点等元素。所有研究都显示，与接受常规治疗的对照组相比，压力（d=0.84；5项研究）、焦虑（d=0.36；6项研究）和抑郁（d=0.63；8项研究）等症状有显著改善。没有研究囊括与传统的面对面的认知行为治疗的比较，但这种干预措施的有效性在一个相似的范围44。作者们注意到，与单独的治疗师支持相比，自助和有限治疗师支持相结合的干预措施的受试者退出率更高。

之前的一项meta分析更广泛地分析了11项有关围产期妇女的基于计算机的CBT试验143。在这个分析中，效应量越小，结果越复杂，特别是对压力和焦虑症状，尽管总体上大多数研究显示了一些好处，但抑郁症状的结果无太大变化。旨在解决现有心理健康问题的干预措施比预防措施更有效。

这些研究的受试者招募几乎完全依赖于媒体广告和自我推荐，所以结果可能不适用于临床人群。尽管如此，这些研究在接触可能没有引起临床注意的妇女方面的潜力令人鼓舞。

电话人际心理治疗

人际心理治疗不像CBT那样结构化，因此不适合基于计算机的方法。然而，远程的个人心理治疗对那些承担着新生儿抚养工作的妇女来说更有可能实现。一项以电话为基础的人际心理疗法治疗产后抑郁症的单一前瞻性队列研究已经发表54。治疗师是接受过16小时治疗培训的持证助产士，但此前没有接受过心理治疗师的培训或经验。对于接受8次50分钟干预的参与者（n=41），在8周和12周时的HAM-D评分显著低于对照组（在8周时P=0.047；第12周P=0.029）。与传统的面对面心理治疗相比，参与干预组的女性发现这种干预更容易接受和理解；然而，8名治疗师中有5名退出了试验，这表明提供心理治疗的非专家人员的退出率可能很高。在接受常规护理的20名对照组妇女中，只有10名真正获得了精神健康治疗。这是非常典型的，并强调了一点，远程治疗往往是一个可行的选择，而不是适当地提供个人心理保健，但没有护理。一项由受过训练的护士向240名产后妇女提供的电话人际心理治疗的随机对照试验也以摘要形式呈现了积极的初步结果55，尽管最终结果仍有待公布。

新兴疗法

由于孕妇是一个易受伤害的群体，通常不适合参与新药试验，因此这一领域的大多数治疗方法都是先在普通人群中进行安全性和有效性试验。值得注意的例外是布列沙诺酮，在上面关于性激素敏感性的章节中讨论过，它的来源于有关四氢孕酮治疗产后抑郁症的基础研究。除了这项干预措施之外，今后还必须研究目前服务不足的两个特定围产期妇女群体：大量患有轻中度疾病但没有得到诊断和治疗的妇女，以及少数患有严重疾病又对一线治疗没有反应的妇女。

技术辅助心理治疗

技术辅助的心理治疗有望在未经诊断和治疗的妇女中获得更广泛的应用，包括上文讨论的各种技术辅助的心理治疗措施。从传统的个人心理治疗的远程化干预到基于应用程序的干预，这些干预能够覆盖无限数量的女性。远程提供的心理治疗有可能提供灵活可用的心理保健，可以照顾到新生儿的需要，并且可以惠及因羞耻心、可及性或费用问题而不愿接受心理健康治疗的妇女。尽管大多数研究都是在非临床人群中进行的，但现有的证据表明，大多数远程传递疗法优于常规疗法。对围产期抑郁症的未来研究应该调查这些新的心理治疗是否能增加治疗的参与度，并代表一种有效的个性化心理治疗方法。要证明每一种干预措施的有效性和适用性，还有许多工作要做，但作为一个整体，它们在解决对围产期情绪紊乱认识不足和治疗不足的巨大问题方面有很大的希望。

专门的围产期单元

对病情严重或难治性精神疾病的妇女，积极的治疗方法包括建立专门的围产期单元和母婴单元。患有严重围产期精神疾病的妇女可能需要住院治疗，以便在安全的环境中让病情稳定。多年来，专门的围产期精神病房一直是其他国家妇女的重要治疗选择144-145，现在美国也有了146-147。在欧洲各国建立的精神病母婴单位允许婴儿留在精神病房与他们的母亲24小时待在一起144-145。由于医疗保健系统不支持精神科设立新生儿或儿科护理，因此在美国过去不可能建立这样的医疗单位；但是现在已经建立了专门的围产期精神病房，允许婴儿在长时间待在病房里147。这样的病房可以提供特别关注母婴依恋的专业化护理。

Meltzer-Brody等147在对美国第一个住院围产期病房的评估中报告，91例患者的EPDS评分在入院到出院时有显著下降，其中三分之二的患者完成了两组问卷调查。平均入院EPDS为20.23（标准差5.57），平均出院EPDS为10（5.50），显著性差异为-10.29（95%可信区间-11.93~-8.65；P<0.001；n=65；t比率=-12.53）。广泛性焦虑障碍问卷的焦虑得分也显著下降；入院时平均分为14.48分（5.52分），出院时平均分为7.54分（5.15分），显著性差异为-7.69分（6.08~9.29；P<0.001；n=63；t比率=-9.58）。作者没有报告接受药物治疗的妇女人数或药物类型，但该计划的描述强调了多种非药物治疗的使用，包括个人和团体心理治疗，其中包括正念、接受和承诺治疗成分，一个由亲子专家领导的依恋小组，以及一个针对伴侣和家庭的每周治疗小组。值得注意的是，87%的受试者在入院时EPDS测评显示有自残想法。由于许多已发表的药物和心理治疗研究排除了有自杀意念的妇女，因此有必要对有自杀意念的重度抑郁症妇女的治疗效果进行研究。针对重度抑郁症的个体化治疗方案还可以包括门诊的围产期单元，在美国，门诊围产期单元的数量正在增长，并提供类似的多模式治疗干预措施147。

经颅磁刺激（TMS）

另一种治疗方法是经美国食品和药物监督管理局批准，对至少一种抗抑郁药无效的患者进行TMS治疗，这种方法适用于患有抑郁症的普通人群，也有可用于围产期妇女。TMS与孕妇尤其相关，因为它可避免药物对胎儿的作用，并且与其他的神经刺激方法（如电休克疗法和迷走神经刺激）相比，它的侵入性明显更小。两项关于TMS对孕妇的开放标签试点研究已被报道148-149。10例妊娠中期或晚期患有重度抑郁症的妇女，每人接受了20次1 Hz TMS，运动阈值为100%至右前额叶背外侧皮质，其中7例妇女对治疗有反应，定义为HAM-D评分下降超过50%148。在第二个对30例妊娠期抑郁症妇女的试点研究中，患者接受了18个疗程的25 Hz TMS，运动阈值为100%至左前额叶背外侧皮质，大约40%的参与者的HAM-D评分下降超过50%；在这两项研究中，治疗的耐受性都很好，多数女性都有一定的治疗反应，大约三分之一的患者病情得到缓解，均为报告不良的妊娠或胎儿结局。

一些病例报告和小样本病例分析也报告了妊娠期抑郁症妇女对TMS有良好耐受性150-152。Garcia和他的同事报告说，9例接受TMS治疗的产后抑郁症妇女中有8人病情缓解153。一个估计胎儿可能暴露于TMS的电场的结论是，暴露很可能远低于潜在伤害的阈值154。一些研究也支持于对TMS没有反应的患者使用电休克疗法155。

总的来说，TMS对于妊娠期或产后抑郁症患者是一个可行的选择。其临床疗效与药物相当156，同时避免了药物的全身效应。尽管还需要更多关于妊娠患者TMS的数据，特别是关于长期随访结果的数据，但现有的信息至少表明，该治疗通常是安全的。从安全的角度来看，TMS是一个合理的选择，尽管TMS不太可能是万能的。对于产后承担育儿责任的母亲来说，TMS的治疗频率可能是一个麻烦，通常每天一次，持续数周。

临床试验

在"围产期抑郁症和治疗"的标题下，clinicaltrials.gov上列出了36项试验。最近完成或正在进行的几项研究（结果报告日期待定）包括创新的护理模式，重点是打破护理障碍，例如与住在自己家里的患者进行视频会议访问的虚拟治疗（clinicaltrials.gov，NCT03291600；预计在2019年3月完成）。多项研究正在调查以证据为基础的标准心理治疗的新变化，例如通过母婴二元关系的人际心理治疗来加强人际心理治疗（NCT03499756；2017年1月完成）或夫妇二元关系（NCT03499756，预计完成日期2020年12月）。睡眠干预是新兴治疗试验的另一个重点领域，研究包括强光疗法（NCT02053649；预计完成日期：2018年2月；NCT02664467；预计完成日期2019年11月）和睡眠呼吸障碍孕妇气道正压治疗（NCT02507297；预计完成日期2020年6月）。

指南

在诊断围产期抑郁症方面，美国预防服务特别工作组、美国妇产科学会和美国儿科学会建议在孕期和产后使用EPDS等有效工具进行筛查3-4。尽管建议进行筛查，但普遍筛查并不是标准护理的必要组成部分。此外，在实践中，一次筛查不足以确定患有围产期抑郁症的妇女，因为抑郁症可能发生在怀孕和产后的任何时候。

大多数治疗围产期抑郁症的指南都侧重于药物治疗。迄今为止，很少有出版的指南涵盖非药物治疗围产期抑郁症的方法。最近对治疗围产期抑郁症的临床实践指南进行的一项国际分析发现，在16项国际指南中，大多数指南，包括美国精神病学协会（US）、围产期卓越中心（澳大利亚）和国家健康与护理卓越研究所（英国），都同意心理治疗，尤其是CBT，应作为妊娠期轻度至中度抑郁症的初始治疗157。大多数指南表明，抗抑郁药物治疗应用于妊娠期重度抑郁症157。只有美国妇产科医师学会决定，抗抑郁药应作为妊娠期抑郁症的初始治疗，而不是选择心理疗法，且与抑郁症的严重程度无关。在产后期间，大多数指南都同意，心理治疗应作为轻中度抑郁症的初始治疗，同时考虑使用抗抑郁药作为重度抑郁症的初始治疗，并且大多数指南都鼓励继续母乳喂养，与抗抑郁药的种类无关157。值得注意的是，这些指南倾向于基于详细的病史，识别临床特征以指导个体化治疗。

局限性和未来的方向

对围产期情绪障碍进行个体化治疗的一个主要障碍是，我们对与性腺类固醇相关的情绪紊乱的基本生物学机制还不完全清楚。尽管最近对雌激素效应复合物ESC/E（Z）表达等细胞机制的研究是一个重要的进展，但我们对这一领域的了解仍然有限。在这一领域未来工作的重点是，建立一些超越临床病史的方法来识别与性激素浓度变化有关的情绪紊乱。

另一个我们理解仍然有限的领域是影响围产期情绪反应的遗传和表观遗传因素。尽管基于个体基因的药物治疗在医学的许多领域已成为现实，但在围产期精神病学领域仍处于试图确定潜在相关基因及其相关分子途径的阶段。对于围产期心境障碍的分子基础的探索还有很多工作要做，这足以为选择患者或治疗方案提供信息。

在产后妇女的心理治疗方面，缺乏对人格障碍和早期生活逆境史的专门调查也是我们目前知识水平的一个重要局限。早期生活逆境史明显增加围产期情绪紊乱的风险，人格障碍是围产期抑郁对儿童发展产生负面影响的独立危险因素，但目前对有这些危险因素的围产期妇女的治疗建议却主要是从非围产期人群得出的。专门设计调查围产期妇女的独特需求的研究，对在这一领域的工作的临床医生将是有价值的指导。

对未来研究的建议

在一般人群中使用循证方法治疗人格障碍，如对围产期精神障碍妇女进行边界人格的辩证行为治疗

经颅磁刺激治疗围产期抑郁症的疗效，包括对婴儿的随访研究

远程心理治疗与传统面对面心理治疗对围产人群的疗效比较

结论

围产期抑郁症是一种异质性疾病，可能由各种医学、社会和精神损伤引起。尽管精神药理学干预是治疗的一个重要方面，但非药物干预在这一特殊人群中也发挥着关键作用，重要的是，由于担心药物经胎盘和哺乳转移至子代，孕妇和产后妇女更倾向于非药物干预。适当的非药物干预包括睡眠管理、团体支持、个体治疗、远程和计算机辅助干预，以及加强型的干预，如妊娠期进行TMS和对产后妇女进行专门的母婴单元住院治疗。如何确定其中哪一项干预措施对特定妇女最有利，取决于导致疾病的精神、心理社会和医学因素之间的特殊联系，以及围产期患者自己表达的偏好。还需要对个体化治疗方法进行更多的研究，以帮助患者与治疗相匹配。未来的研究应该集中在与传统和新的心理治疗相关的临床因素、影响治疗选择的潜在生物标志物以及难治性患者的治疗方案上。

患者如何参与本综述的撰写

我们采访了在撰写这篇综述期间提出咨询和治疗围产期抑郁症的患者。我们没有对患者进行正式访谈，患者也没有查看或编辑手稿的内容。这些访谈的目的是评估患者对围产期抑郁症治疗中非药物干预信息的偏好。患者希望了解哪些非药物干预，包括心理治疗和非精神药物干预，最有可能帮助围产期抑郁症；心理治疗类型的差异；哪些非药物疗法最符合他们的症状特征。

BMJ 2019;364:l322 doi: 10.1136/bmj.l322

评论

关注女性围产期抑郁症的管理

刘兴会1，董再全2

1四川大学华西第二医院；2四川大学华西医院心理卫生中心

据2019年发表在《柳叶刀精神病学》杂志上的数据显示，中国抑郁症的终生患病率为6.9%，到目前为止有超过9 500万的抑郁症患者1。其中围产期女性由于受激素变化、生活方式变化等多重因素影响，其发病率更高2。但受限于医患双方的重视程度不够、处理能力不足等原因，围产期抑郁症患者的被识别率和被治疗率较低，亟须改善。

在生物-心理-社会医学模式下，抑郁症的治疗手段包括了药物治疗、心理治疗和物理治疗等3。围产期抑郁症患者受文化、哺乳等因素影响，往往更倾向于接受非药物治疗，包括基于多种理论设计的心理治疗方法和包括经颅磁刺激在内的物理治疗。

这篇综述探讨了针对围产期抑郁患者的主要非药物治疗方法以及影响治疗效果的因素，特别讨论了基于不同患者特征（包括存在性激素敏感、睡眠障碍、不安全型依恋、人格障碍、社会压力源和创伤的患者等）制定的治疗方案，例如使用认知行为疗法处理伴有创伤后应激障碍或睡眠障碍的围产期抑郁症患者等。本文综述内容全面，证据充分，具有很高的学术价值。

在国内，文中提及的心理和物理治疗方法以及线上、线下的治疗模式已经陆续开展。但由于专业的心理治疗人才匮乏、大众的接受度不高等原因，针对围产期抑郁患者的心理卫生服务还远达不到预期。通过对本文的学习，可以有助于读者了解围产期情绪管理的最新进展，为开展更加优质的临床工作和科学研究提供参考。在具体的临床工作中，可以通过开展心理健康知识宣讲、发展快速准确的心理评估工具、培养专/兼职的临床心理工作者和开展多学科联合会诊等方法，提高围产期抑郁的识别率及治疗率。

利益冲突声明：本评论无相关利益冲突。

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公司首席咨询师刘义林博士主要擅长抑郁症、焦虑症、恐惧症、强迫症的非药物疗法和婚姻情感、亲子沟通问题的心理疏导。

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