甲方（咨询师）：三亚刘义林心理咨询保健所 刘义林 联系电话：13907605335

乙方（来访者）： 性别： 年龄： 岁 联系电话：

按照《中华人民共和国心理咨询师职业标准》以及服务行业的通用法规规定，甲方与乙方本着平等、自愿、友好协商的原则，就甲方为乙方提供心理咨询达成如下协议：

一、关于保密原则：

甲方严格遵守心理咨询行业的保密原则，未经乙方允许，不得泄露乙方的个人资料或咨询内容。如确因学术交流或其他因素需要报告该案例，则需隐去来访者的个人信息。经过甲方观察，认为乙方有可能出现行为失控，并危及自身或其他人的人身安全的时候，甲方有权利通知乙方亲属或终止咨询。

二、关于咨询费用约定：

经双方协商，乙方同意接受 个疗程的心理疏导，1个疗程的咨询次数为12 次，每次1小时。咨询费用合计为12 次×500元＝6000 元（大写：六千圆整）。咨询开始以后，乙方承诺不得半途而废，中途不得单方终止咨询，若因乙方原因终止，则甲方不退还已付咨询费用。

三、关于咨询时间的约定：

咨询时间从2014年 月 日到2014 年 月 日，每周1次。时间为：星期 午 ：00至 ：00。甲乙双方均须遵守时间，准时在约定时间开始进行在线咨询。甲乙双方因故更改咨询时间需提前1至2天通知对方。乙方承诺无故不到或临时违约，按照半价支付费用，并应及时预约下次咨询，乙方连续三次违约甲方可以单方面终止咨询，乙方不得提出退费等其他要求。

四、关于咨询终止：

达成咨询目标后，咨询自然终止。乙方不满意咨询师的咨询方法或其他不可抗原因，可以提出终止咨询。因为乙方不配合甲方的正常咨询或者不认真完成作业，甲方可以终止咨询。甲方认为无法继续帮助来访者时，征得来访者同意，可转介其他咨询机构或医院，并退还剩余费用。

五、关于咨询过程约定：

乙方在咨询时，有义务提供真实的个人资料，以保证良好的咨询效果。乙方须保证在接受心理咨询期间不发生任何故意伤害自己或故意危害他人人身安全的行为。乙方如患有自伤、自杀或伤害他人危险的心理障碍或心理疾病，甲方不对乙方可能产生的上述后果承担任何责任。有些不属于心理咨询范围的神经症或者精神分裂患者，为配合其他精神科的药物治疗，在其本人有能力可以接受心理咨询的情况下，如果家属或者本人希望进行心理咨询的，甲方也愿意为其咨询的，可以进行心理咨询。医嘱需要家属全程陪同的，家属必须认真陪同，防止出现意外事故。在每次咨询结束后，甲方根据需要，与来访者协商后为来访者布置家庭作业，来访者需要认真完成。

六、关于咨询后约定：

乙方同意甲方在咨询结束后可以继续跟踪回访，以促进咨询效果的巩固。

七、附则：

本协议一式两份，双方各执一份，双方签字后生效。来访者若是没满18岁的未成年人，同时需要监护人或者成年亲属的签字。如有未尽事宜 ，双方友好协商后补充。

甲方签字： 乙方（来访者）签字：

2014年 月 日